선 급 금 정 산 확 인 (원)

당사가 수령한 아래계약의 선급금이 아래와 같이 정산됨에 따라 동 정산금액에 대한 보증책임이 소멸하였음을 확인. 증명하여 주시기 바랍니다.

아           래

1. 계    약    명 :

2. 계  약  금  액 :

3. 계    약    일 :

4. 계 약 이 행 기 일 :

한국건설자원공제조합 보증분		타 보증기관 보증분		비 고
지 급 일	금 액	지 급 일	금 액

5. 선  금  내  역 :

6. 선금정산내역

정산회수	한국건설자원공제조합보증분		타 보증기관보증분		비 고

7. 선금미정산내역

가. 한국건설자원공제조합 보증분 중 미정산 잔액 :

나. 타 보증기관 보증분 중 미정산 잔액 :

용   도 : 한국건설자원공제조합 선급금보증 해제용

년    월    일

신 청 인    주    소 :

상    호 :

대 표 자 :

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위 사항을 확인. 증명합니다.

년    월    일

보증채권자  주    소 :

상    호 :

대 표 자 :